事故概况

1999年9月30日上午10时35分左右，位于日本茨城县那珂郡东海村的核燃料加工厂，三名工人正在进行铀的一个纯化步骤，在制造硝酸铀酰过程中，为了缩短工作时间，一名工人把一个不锈钢桶中富含U-235（铀富集率为18.8%）的硝酸盐溶液通过一个漏斗倾入到沉淀槽中（这本身违反了原应将U3O8的粉末先投入至溶解塔中，且溶解于硝酸中，再用泵将该物料送入贮存塔中制成最终产品硝酸铀酰的常规操作规程），另一名工人手扶漏斗站在沉淀槽旁，第三名工作人员在距沉淀槽约几米的办公桌旁工作。根据推算，铀的临界量为2.4㎏，而这名工人却将16㎏的铀硝酸盐溶液一下都倾入沉淀槽中，于是即引发了链式核裂变反应，在瞬间3名工作人员都看见了“蓝色的闪光”，γ辐射监测报警器立即鸣响，临界事故已发生。由于3名工作人员的位置与辐射源的距离分别是65㎝、1m与2.6m，故他们均受到了因核裂变产生的大剂量中子和γ射线的严重照射。事故发生后，厂周围环境中的辐射剂量水平已上升到平常数值的7～10倍。据统计在这次事故中，受到不同程度照射的人员约有213人，其中2人受照剂量分别为16－23Gy与6－10Gy，1人为2Gy，2人为10mSv，其余208人分别约为0－5mSv。3名事故当事人虽经医学应急抢救，但其中1人在事故后第82天死亡，1人在事故后第210天死亡，另1人因自身恢复较好，在事故后第3个月后出院。

事故应急救援

（一）1999年9月30日

10:35该核燃料加工厂的γ辐射监测器测出异常数值，发出报警铃声，全体人员退到厂区广场处避难。

10:43该厂向东海村消防队119电话报警，但是报警人没有告知已发生了核辐射事故。（10:44救护车出动）

10:45广场处的γ辐射剂量上升，避难人员又退避到厂正门处。

10:46救护车到达现场，急救队员用担架抬着重伤者并与现场其它人员撒离现场。

10:55核燃料加工厂成立事故对策指挥部

11:19一辆消防车（随车3名消防队员）到达现场，经使用袖珍式辐射测量仪侦察测得剂量为9μSv。

11:49救护车将3名伤员送往国内水户医院抢救，第二批消防车到达，成立抢险指挥部，由于现场辐射剂量水平高，未能进入现场。

11:51抢救队员用袖珍式辐射测量仪测定，数值为14μSv。

11:55原子能管理机构2名官员到达现场。

12:00现场辐射剂量为100μSv。

12:10警察机关成立原子能事故对策指挥部。

12:30东海村利用防灾无线通讯系统向居民发出进入室内躲避的通告。

12:40水户医院因没有无菌室，伤员需转送千叶县放射线医学综合研究所住院治疗。

13:02申请使用茨城县防灾直升飞机运送伤员。

13:32事故对策指挥部根据现场判断无火灾可能，第一批消防队撒离现场。

14:15直升飞机起飞（14:45直升机到达千叶市直升机航空站）。

15:23伤员到达千叶县放射线医学综合研究所。

15:30东海村，距事故现场350m以内的居民开始疏散撒离。

16:00茨城县成立原子能灾害对策指挥部。

21:02日本首相官邸召开政府对策指挥部第一次会议。

22:28日本国家铁路的常磐线在水户站一日立站之间暂停运行。

22:30要求距现场10km以内的居民在室内避难。

1999年10月1日

1:00距事故现场1km范围内实行交通管制。

1:18请示派遗陆上自卫队（人员约700名，车辆约130辆）

1:30要求距事故现场半径为10km的所有学校（约134所）暂时休假，并对周围1km范围的农作物、水源等进行放射性污染检测调查。

2:35开始从事故现场沉淀槽中抽出含有放射性的液料（6:04抽完）。

5:42请示派遗航空自卫队与海上自卫队支援。

6:15确认设施内临界反应停止。

6:30现场各监测点，测得中子辐射剂量均已在限值以下。

8:19向沉淀槽中注入硼酸水以进一步吸收中子辐射。

9:20日本原子能安全委员会发出临界事故状态解除的公告。

16:30发出解除室内避难的公告。

1999年10月2日20时左右，避难居民全部返回原住处。

事故原因与教训

从东海村核燃料加工厂的这次临界事故，发现了包括事故发生时的应急处理问题与事故发生后的救援疏散等问题上均存在不少缺陷。由于事故发生单位和日本原子能安全管理部门事先都认为不会发生临界事故，因而都没有制定相应的核事故应急预案，从而造成整个事故后的救援行动相当迟缓，各种指挥部都是在迫不得以的情况下才临时匆匆成立，关于对本次事故的原因与应吸收的教训剖析如下：

（一）人员不遵守操作规程

为防止临界事故的发生，避免铀的聚集量超过临界量，必须严格执行“临界管理”。日本东海村核燃料加工厂曾有质量控制规定以严格控制铀的加工处理或使用量。而本次临界事故就是由于操作人员没有严格遵守操作规程，为了所谓缩短工作时间，向沉淀槽中一下投入了超过铀临界量的大量铀溶液而发生。据事故调查，这起事故中的操作人员不仅违反了国家认可的正规操作规程，而且还违反了本单位内部编制的操作规程。从本次事故可以看出，虽有非常完善的设计与设施，也不能保证不会发生事故。可见，进一步完善和强化安全管理机制，避免违反操作规程的现象再次发生是何等重要。

（二）忽略对中子辐射的防护

铀临界事故时会发出中子辐射，中子辐射能穿透混凝土墙，而事故发生单位在事先却根本没有考虑对中子辐射的监测和防护，厂内没有配备必需的监测中子辐射的专门仪器，也没有配备应付中子辐射的防护器材和用品，也给现场救援工作带来困难，导致不少抢救人员不得不在现场外待命，延误了抢救时间。当然，安全有效的中子辐射防护服，当今世界上几乎还没有，这也将是今后研究的课题。

（三）事故报警不规范

东海村消防队接到报警的时间是9月30日上午10时43分，报警内容只讲有急病人，请派救护车，却没有说明是发生了核辐射事故。从而造成抢救人员在不知实情，在毫无辐射防护装备的情况下进入事故现场，遭受到不同程度的放射线照射。为此，今后报警单位和接警的消防公安部门都应从中吸取教训，为了尽快减少核辐射对现场人员与救援人员的伤害，为了实施有效的救援活动，双方都应切记自己应尽的职责与义务。事故发生时，除必须做到报警及时与主动外，报警内容也应做到准确全面。