脂肪肝，也称脂肪性肝病，是由各种原因，如遗传易感性、环境因素和代谢应激引起的，以肝细胞脂肪变为基本病理特征的疾病。它可以分为酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病以及特殊类型脂肪肝，其中以非酒精性肝病最常见。患病的人群主要是肥胖、代谢综合征、2型糖尿病以及长期过量饮酒者。

脂肪肝的症状主要取决于病害程度。大多数慢性脂肪肝，如酒精性或非酒精性肝病，起初多无症状，但随着病情发展可能会出现肝脏增大甚至肝硬化的症状。急性脂肪肝则表现为类似于急性重症肝炎和肝功能衰竭的症状。

治疗脂肪肝的基础方法主要包括生活方式的改变，包括合理膳食、戒烟限酒、体育锻炼、保持良好情绪、谨慎用药等。对于身体状况特殊的患者，如并存高血压、高脂血症、高血糖等代谢紊乱的脂肪肝患者，还需要根据相关指南选择相应药物来治疗。

关于脂肪肝的研究仍在持续进行。医学专家们正在研究新的诊断方法去寻找更为精准、便利的诊断手段，同时也在探索新的治疗方法以改善肝脏损伤和纤维化的状况。

病因

脂肪肝是一组异质性疾病，由遗传易感、环境因素与代谢应激相互作用导致，以肝细胞脂肪变为病理特征的，主要包括酒精性脂肪性肝病（简称酒精性肝病）、非酒精性脂肪性肝病以及特殊类型脂肪肝，其中以非酒精性脂肪性肝病最常见。

发病原因

酒精性肝病

由于长期过量饮酒导致的慢性肝脏损伤，初期表现为酒精性脂肪肝，进而可发展为酒精性脂肪性肝炎（又称酒精性肝炎）、肝纤维化和肝硬化。

非酒精性脂肪肝病

由于遗传易感和营养过剩及其并发症（胰岛素抵抗、肥胖症、代谢综合征、2型糖尿病）导致的慢性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变（又称单纯性脂肪肝）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化。

特殊类型脂肪肝

主要指由某些药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等）和环境毒素（锑、钡、有机溶剂等）导致的脂肪肝，以及全胃肠外营养、炎症性肠病、营养不良，以及基因3型丙型肝炎病毒感染、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、β-脂蛋白缺乏血症、脂肪萎缩性糖尿病、Mauriac综合征、进行性肌营养不良等导致的脂肪肝。

急性脂肪肝

这是一类特殊类型的脂肪肝，总体发病率很低，病因主要包括妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征、Reye综合征（瑞氏综合征）、酒精性泡沫样肝脂肪变性。

诱发因素

体重增长太快，体重超重、肥胖，特别是腰围超标的内脏性肥胖；

高血压、血脂紊乱、高血糖（糖尿病）、高尿酸血症（痛风）；

高热量膳食，富含饱和脂肪、反式脂肪、胆固醇，含糖饮料和深加工食品；

吃得太快、太饱，喜吃零食、甜食、荤食，不吃早餐，晚餐丰盛且吃夜宵；

坐得太久，活动太少，缺乏体育锻炼，肌少症；

吸烟、饮酒、睡眠时间不足、经常熬夜；

甲状腺功能减退症、垂体功能减退症、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停综合征；

中老年人，营养不良、慢性肝病等患者；

有肥胖、糖尿病、高脂血症、冠心病、脂肪肝家族史，以及某些特殊的遗传易感个体。

症状

脂肪肝的症状主要取决于其临床病理类型，也就是肝细胞究竟“病”到什么程度决定了患者有多么不舒服。

表现为小泡性肝脂肪变的急性脂肪肝的症状类似于急性重症肝炎和肝功能衰竭；

酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病等慢性脂肪肝，起病隐匿，初期多无症状，体格检查可发现部分患者有肝脏增大；

疾病发展至肝硬化失代偿期时与其他疾病所致肝硬化表现相似。

下面只介绍非酒精性脂肪性肝病的症状。

典型症状

起病隐匿，发病缓慢，一般无症状。

少数患者有乏力、右上腹不适、睡眠障碍、便秘等症状。

部分患者有肝脏肿大，少数患者还可伴有脾脏肿大。

发展到肝硬化失代偿期时与其他原因所致的肝硬化症状相似。

伴随症状

多数患者有肥胖症、高血压病、痛风、2型糖尿病、动脉硬化性心脑血管疾病以及胆囊炎、胆石症的症状。

就医

肥胖、糖尿病、代谢综合征和长期过量饮酒等患者需定期去医院筛查脂肪肝。

所有疑似脂肪肝的患者，不管有无症状，都应去医院进一步明确脂肪肝的病因、危险因素以及并存疾病，客观评估脂肪肝、肝脏炎症损伤和肝纤维化的程度；疑似肝硬化患者还需筛查食管胃静脉曲张以及肝癌等并发症。

就诊科室

消化内科，肝病科。

相关检查

询问病史

有无症状，吸烟和饮酒史，膳食和运动情况，体重和腰围及其变化，月经史，用药史，手术史，有无代谢综合征及其组分、痛风、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征，有无病毒性肝炎、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等肝病，有无脂肪肝、糖尿病、冠心病家族史。

体格检查

身高、体重、腰围、臀围，计算体质指数、腰臀比、腰高比，血压，检查有无毛发稀疏脱落、肌肉萎缩、皮肤和巩膜黄染、黑棘皮病（颈部和腋窝皮肤发黑）、睑黄瘤（眼睑胆固醇沉积）、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育，以及肝脾肿大、腹水和下肢水肿等情况。

实验室检查

疑似脂肪肝的患者，可以酌情进行以下检查，以便协助分析脂肪肝的病因、合并症、肝病的严重程度，以及是否并存其他肝病。

全血细胞计数，即血常规；

血脂全套检查，包括总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯；

血糖相关检查，包括空腹和餐后2小时血糖、胰岛素（计算胰岛素抵抗指数）、糖化血红蛋白；

肝功能检查，包括门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素和直接胆红素、白蛋白、球蛋白，还有胆碱酯酶、凝血酶原时间；

肾功能相关检查，包括尿素氮、肌苷、尿酸；

肝炎病毒感染相关指标，包括乙肝病毒表面抗原、抗丙型肝炎抗体等；

其他特殊检查，包括抗核抗体、铜蓝蛋白等指标。

影像学检查

这类检查主要用于明确脂肪肝的有无，判断肝内脂肪分布类型，明确有无明显的肝硬化、肝脏占位（如血管瘤、肝癌）、胆囊炎和胆石症，以及肝脾肿大、腹水、肾结石等情况。

然而，影像学检查不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，也不能提示脂肪肝的病因，不能准确区分肝脂肪变和肝纤维化的程度。

实时超声（B超）

B超是临床最常应用的影像学诊断工具，根据肝脏前场回声增强、远场回声衰减以及肝内管道结构显示不清楚等特征可诊断脂肪肝。然而，B超对轻度脂肪肝诊断的敏感性低，且易受设备和操作者水平的影响。

电子计算机断层扫描（CT）

脂肪肝的CT检查表现为弥漫性肝脏密度（CT值）降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1。

弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；

弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤0.7但＞0.5者为中度；

弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤0.5者为重度脂肪肝。

然而，CT判断脂肪肝的准确性并显著不优于B超，并且价格贵和有X线辐射。

CT主要用于验证B超发现的局灶性脂肪肝、弥漫性脂肪肝伴有正常肝岛（形态类似肝结节），以及脂肪肝合并肝内占位性病变，从而避免漏诊或误诊肝脏恶性肿瘤。

磁共振（MRI）

MRI比CT检查的软组织分辨率更高，对早期小肝癌的检出率较高。

基于MRI的质子密度脂肪含量测定（MRI-PDFF）是无创定量评估肝脏脂肪含量和敏感诊断轻度脂肪肝的金标准。

基于MRI的实时弹性成像（MRE）通过弹性值定量评估肝纤维化，且不受肥胖和腹水的影响。

然而，肝脏炎症、脂肪变、血管充血、胆汁淤积、门静脉高压等其他原因亦可导致肝脏弹性增加，从而使MRE评估肝纤维化受到干扰。此外，检查费用昂贵、设备要求高，目前MRI-PDFF和MRE主要用于临床试验和科学研究。

振动控制瞬时弹性成像（VCTE）

基于超声的瞬时弹性成像平台（FibroScan或FibroTouch）通过一次检测同时获得到肝脏硬度值（E值）和受控衰减参数（CAP值）两个指标，分别反映肝脏纤维化和脂肪变程度。VCTE现已作为超声的补充，广泛用于脂肪肝和肝纤维化的无创定量评估，具有简便、快速、定量、可重复、受操作者主观影响少等优点。

这一检查的缺点是无法对有腹水、重度肥胖者进行准确检测，并且肝脏弹性值判断肝纤维化需结合肝病的病因、有无肝脏淤血（右心衰竭）、胆汁淤积（黄疸）、明显的肝脏炎症（转氨酶明显增高）和重度肝脂肪变等情况综合分析。

肝活检病理学检查

肝活检是一项有损伤的侵入性检查，在局麻下将一根针穿过皮肤并插入肝脏来获得肝脏组织的样本（细针穿刺），然后由病理科医生在显微镜下观察肝脏活检组织，以确定肝脏损伤的程度以及损伤的原因，进一步评估肝脏疾病的精确阶段和预后。

尽管存在创伤和并发症，以及取样误差和病理观察者之间差异等缺点，肝活检可以准确评估肝脂肪变、肝细胞损伤、炎症坏死和肝纤维化程度，并可协助判断脂肪肝的病因。肝活检至今仍是诊断非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及新药评估NASH和肝纤维化疗效的金标准。

鉴别诊断

对于肝活检证实的脂肪肝或脂肪性肝炎以及影像学发现的弥漫性脂肪肝，特别是有肝炎的临床表现、肝功能生化指标明显异常的患者，需要首先明确有无慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、热量-蛋白质缺乏性营养不良、全胃肠外营养、某些药物与中毒性肝损害以及进行性肌营养不良、肌质萎缩性糖尿病等导致的特殊类型脂肪肝，以及长期过量饮酒导致的酒精性脂肪肝，通常在排除这些病因后才可以作出非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的诊断。

在将血清氨基酸转移酶（ALT、AST）和（或）谷氨酰转肽酶（GGT）增高以及隐源性肝硬化归结于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）之前，需除外可以导致肝脏酶学异常和肝硬化的其他原因。

然而，“非酒精性”脂肪性肝病的真实内涵是指营养过剩、胰岛素抵抗及其相关代谢紊乱诱导的慢性肝损害。临床上，脂肪肝可由“非酒精”因素（肥胖和代谢紊乱）与酒精滥用、基因3型丙型肝炎病毒感染等一种或多种病因共同导致，慢性乙型肝炎等肝病患者亦可以因为肥胖和代谢紊乱而并发非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），而非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者可能比对照人群更易发生药物与中毒性肝损害。

治疗

酒精性和非酒精性脂肪性肝病属于不良生活方式相关的慢性肝病，需长期综合治疗，合理膳食、戒烟限酒、体育锻炼、保持良好心态、谨慎用药是治疗脂肪肝的基本方法。

去除病因和危险因素，如坚持戒酒、停用可疑肝毒药物或脱离接触肝毒物质、减少体重和腰围，可使单纯性脂肪肝完全消退，并可促进肝脏炎症损伤和纤维化的缓解；

抗炎保肝药物主要用于肝酶持续增高以及脂肪性肝炎和肝纤维化患者；

对于并存高血压、高血脂、高血糖等代谢紊乱的脂肪肝患者，还要根据相关指南选用降血压、调血脂、降血糖等药物防治代谢和心血管并发症。

急性期治疗

对于妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征、Reye综合征等急性脂肪肝患者，以及重度甚至重症酒精性脂肪性肝炎患者，需要参照重症肝炎和肝衰竭的治疗方法，给予重症监护和积极的救治。此外，及时终止妊娠对于妊娠急性脂肪肝和HELLP综合征患者可起到去除病因的良好效果。

一般治疗

合并超重、肥胖以及近期体重增加和“隐性肥胖”的脂肪肝患者，需要节制饮食、增加运动和修正不良行为，以减少体脂含量并防治肌少症。不管有无肥胖，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者一年内体重下降3%~5%就能改善肝脂肪变，体重下降7%~10%还可以使血清转氨酶降至正常水平，并可改善非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝纤维化。

健康饮食

对于合并超重或肥胖的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性肝病患者：

适当控制膳食热量摄入，建议每日减少2092~4184千焦（500~1000千卡）热量；

调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-3脂肪酸以及膳食纤维和水份的摄入；

一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。

合理锻炼

避免久坐少动，坚持大步、快步等中等量有氧运动，每次30至60分钟，每周5次；或者每天高强度有氧运动20分钟，每周3次，同时做8-10组阻抗训练，每周2次。

避免加重肝损伤

避免极低热卡饮食减肥，避免使用可能有肝毒性的中西药物，慎用保健品，限制饮酒并避免过量饮酒，以及有效治疗睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退症、小肠细菌过度生长等可能加剧肝脏损害的并存疾病。

药物治疗

当3~6月的生活方式干预未能改善脂肪肝患者的代谢心血管危险因素时，建议接受相关药物减肥、改善胰岛素抵抗、降血糖、降血压和调血脂，肝酶持续异常特别是疑似脂肪性肝炎和肝纤维化时则需联合应用保肝抗炎药物。然而，患者仍需改变不良生活方式，并避免选择可能会增加体重和代谢紊乱的药物。

针对代谢紊乱的药物治疗

奥利司他

体质指数（BMI）≥30kg/m2的成人和BMI≥27kg/m2伴有高血压病、2型糖尿病、血脂紊乱等合并症的成人，可以考虑应用奥利司他等药物减肥，但需警惕减肥药物的不良反应。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

可以安全用于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者高血压病的降压治疗。

贝特类药物

对于血清甘油三酯大于5.6mmol/L患者，建议应用贝特类药物降低血脂和预防急性胰腺炎，但需警惕其肝脏毒性。

他汀

除非患者有肝功能衰竭或肝硬化失代偿，他汀可安全用于NAFLD和NASH患者降低血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平以防治心血管事件。他汀使用过程中出现无症状性孤立性血清转氨酶增高，通常无需减量或停用他汀。

二甲双胍

尽管二甲双胍对NASH并无治疗作用，但其可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和辅助减肥，建议作为一线药物用于NAFLD患者T2DM的预防和治疗。

利拉鲁肽

人胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物利拉鲁肽不仅具备多重降糖机制，而且能够减肥和改善胰岛素抵抗，适合用于肥胖的2型糖尿病患者的治疗。

吡格列酮

吡格列酮虽然可以改善NASH患者血液生化学指标和肝脏组织学病变，但该药在中国患者中长期应用的疗效和安全性尚待明确，建议仅用于合并2型糖尿病的NASH患者的治疗。

针对肝脏损伤的药物治疗

用药时机

无论是酒精性还是非酒精性单纯性脂肪肝，有效改变生活方式就能减轻肝脏脂肪沉积，无需应用保肝抗炎药物。

酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及特殊原因脂肪肝合并转氨酶升高等肝功能生化指标异常者，需要应用保肝抗炎药物治疗。

用药选择

至今尚无公认的保肝抗炎药物可推荐用于脂肪肝患者肝损伤的常规治疗，多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素（宾）、双环醇、甘草酸制剂、维生素E等对NASH的治疗效果有待进一步临床研究证实。

目前尚未明确保肝抗炎药物治疗的最佳疗程，建议选择1种保肝药物，连续使用1年以上。

至今尚无有效药物可推荐用于NASH患者预防肝硬化和肝癌，咖啡、阿司匹林、二甲双胍、他汀等对肝脏的有益作用仍需临床试验证实。

手术治疗

肝脏移植手术

酒精性肝硬化患者需要积极防治并发症，在戒酒3~6个月后可以考虑肝脏移植治疗终末期肝病。

重症酒精性肝炎并发慢加急性肝功能衰竭患者，在戒酒和内科保守治疗无效时需要及时考虑肝移植治疗。

非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关终末期肝病和肝细胞癌患者可以考虑肝脏移植手术，肝脏移植总体生存率与其他病因肝脏移植相似。

肝移植术后仍须有效控制体重和防治糖脂代谢紊乱，从而最大程度降低肝移植术后并发症发生率。

减肥手术

又称代谢手术，不仅最大程度地减肥和长期维持理想体重，而且可以有效控制代谢紊乱，甚至逆转2型糖尿病、代谢综合征及其相关脂肪性肝炎和肝纤维化。

重度肥胖（BMI≥37.5kg/m2）的2型糖尿病患者，以及中度肥胖（32.5kg/m2≤BMI≤37.4kg/m2）但保守治疗不能有效控制血糖的2型糖尿病患者都可考虑减肥手术。

轻度肥胖（BMI27.5-32.4kg/m2）患者如果保守治疗不能有效控制代谢和心血管危险因素也可以考虑减肥手术。

减肥手术不仅可以缓解包括纤维化在内的NASH患者的肝组织学改变，而且可能降低心血管疾病死亡率和全因死亡率，但其改善肝脏相关并发症的作用尚未得到证实。

目前尚无足够证据推荐减肥手术治疗NASH，合并NASH或代偿期肝硬化不是肥胖症患者减肥手术的禁忌证。

中医治疗

脂肪肝的原因繁多，病因治疗和辩证诊治很重要。非酒精性脂肪性肝病涉及祖国医学中“痰症”、“湿阻”、“胀满”、“积症”、“胁痛”等病证，而酒精性肝病涉及中医“酒疸”、“胁痛”、“伤酒”、“酒癖”、“酒胀”、“酒鼓”等病证。

对于已经明确病因和机制的各种类型的脂肪肝，建议在辨病的基础上再辨证论治，旨在辨析不同患者所表现的症状异同及其原因，进而制定相应治法方药。

“肥人多痰湿和气虚”、“酒家多湿热”，提示脂肪肝患者多属本虚标实、内生湿热。正确掌握对方证的辨析并灵活运用，可以同病异治和异病同治。为适应脂肪肝患者长疗程及快节奏的需要，中成药丸、散、片、丹等剂型已被广泛使用，但仍应警惕中药的不良反应及长期应用的安全性。

预后

脂肪肝患者的预后主要取决于临床病理类型及病因。

急性脂肪肝预后差，死亡率高；

肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、中重度营养不良、丙型肝炎等相关的特殊类型脂肪肝患者的预后与其疾病本身有关；

慢性脂肪肝虽不严重，但可通过肝脏炎症损伤和纤维化而缓慢进展；

与非酒精性脂肪性肝病患者相比，酒精性肝病更易引起肝硬化、肝癌和肝衰竭等；但非酒精性脂肪性肝病患者合并患有代谢综合征、2型糖尿病、心脑血管疾病的风险更高；

肥胖、代谢综合征与酒精滥用并存时肝病严重且进展快；

慢性乙型肝炎等肝病患者合并脂肪肝、脂肪肝患者合并药物与中毒性肝损伤，可能会导致更为严重的肝脏损伤。

急性脂肪肝

急性脂肪肝患者起病急、进展快、病情重，通常伴有黄疸、肝性脑病、低凝血酶原血症，严重病例于数小时至数天内发生多器官功能衰竭，病死率高达60%，但是如果能及时获得有效处理亦可完全康复。

妊娠急性脂肪肝如能及时中止妊娠，产后母亲肝功能异常可迅速改善，罕见有肝内血肿和肝脏破裂。存活者在以后的妊娠中极少再次发生急性脂肪肝。

Reye综合征患儿出现颅内压升高者预后差，仔细监测并控制脑脊液压力可改善急性脂肪肝预后。

酒精性肝病

酒精性肝病主要就是酒精性脂肪肝，患者如能坚持戒酒则预后良好，脂肪肝及其相关肝酶异常可以完全恢复正常。

如果患者继续饮酒则可经酒精性肝炎、肝纤维化而发展为肝硬化、肝癌和肝功能衰竭，戒酒则可延缓肝病进展并减少肝硬化的发生和发展。酒精性肝炎是导致嗜酒者残疾和死亡的重要原因，酒精性肝炎住院患者28天死亡率仍高达15%以上，5年总体死亡率为56%（合并肝硬化者死亡率为69%，无肝硬化者为47%）。

非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者肝病进展缓慢，肝脏纤维化和肝硬化是NAFLD患者肝病死亡和全因死亡增加的独立预测因素。单纯性脂肪肝患者随访10~20年肝硬化发生率仅为0.6%~3%，而非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者10~15年内肝硬化发生率15%~25%，NAFLD肝硬化通常发生于老年患者。

年龄＞50岁、BMI＞30kg/m2、高血压病、2型糖尿病、代谢综合征是NASH患者肝脏纤维化和肝硬化的危险因素。NAFLD相关肝硬化患者一旦肝脏功能失代偿或出现肝细胞癌等并发症则病死率高。

NAFLD还与以下疾病发病或结局不佳相关：

2型糖尿病

代谢综合征

心脑血管疾病，尤其是动脉硬化性心脑血管疾病

骨质疏松

慢性肾脏疾病

结直肠肿瘤

预防

合理膳食

每日三餐膳食要调配合理，做到粗细搭配营养平衡，足量的蛋白质能清除肝内脂肪。禁酒戒烟，少吃过于油腻的食物，控制脂肪的摄入量，尤其要避免动物性脂肪的摄入。

适当运动

每天坚持体育锻炼，可视自己体质选择适宜的运动项目，如慢跑、打乒乓球、羽毛球等运动。要从小运动量开始循序渐进逐步达到适当的运动量，以加强体内脂肪的消耗。

慎用药物

任何药物进入体内都要经过肝脏解毒，在选用药物时更要慎重，谨防药物的毒副作用，特别对肝脏有损害的药物绝对不能用，避免进一步加重肝脏的损害。

保持心情开朗

不暴怒，少气恼，注意劳逸结合等也是相当重要的。