简介

妊娠期心脏病是产科常见的严重并发症，尤其是合并心力衰竭时病情更加危重，是导致孕产妇和围生儿死亡的直接原因，约占孕产妇死亡的5.6%-8.5%,严重影响母婴的生命安全。我国妊娠期心脏病发病率为1.06%，病死率为0.73%，是仅次于产后出血导致孕产妇和围生儿死亡的主要因素。

症状/并发症

心衰发生的早期症状，如出现无诱因的胸闷、气急、心慌、夜间憋醒时应及时处理，以避免心衰的发生。早期心衰表现

1、轻微活动后有胸闷、气急及心悸。

2、睡眠中憋气、胸闷而憋醒，甚至坐起或走到窗口呼吸新鲜空气。

3、体息时心率超过110/min。

4、休息时呼吸超过20/min。

多发群体：原有心脏病，如风湿性心脏病及先天性心脏病和由妊娠诱发的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病等育龄妇女及孕妇均为心衰高危人群。

诱发因素

多数妊娠期心脏病合并心衰的孕妇有诱发因素 ，如肺部感染、贫血、肺动脉高压、过度劳累、极度的情绪变化、高血压、蛋白质缺乏、心房颤动等。肺部感染因肺循环阻力的增加可导致心衰发生；贫血和低蛋白血症可加重心肌缺氧情况；妊高征时由于全身小动脉痉挛，外周阻力增加使左室舒张末期压力升高，心脏后负荷增加，同时由于水钠潴留、血容量的增加引起心脏前负荷增加，因而易发生心力衰竭。另外因产后补液量过多而产生的医源性心衰也不容忽视。故积极寻找诱因，早期诊断和及时处理对心衰的防治极为重要。

发病机制：妊娠期血流动力学发生明显变化，安静状态下心输出量即可增加30%～40%。妊娠32～34周时血容量增加达到最高峰，导致心肌供血不足，心室负荷增加；同时，血流动力学的变化引起神经内分泌改变，交感神经兴奋性增加，导致肺小动脉及周围小血管收缩痉挛，尤其是伴有贫血、感染和妊娠期高血压疾病时，会进一步加重左、右心室阻力负荷，降低心排出量，诱发或加重心力衰竭，甚至发生心肌变性或心脏骤停。

诊断鉴别

目前临床上对于早期心力衰竭的诊断依然主要是根据患者症状、x线胸片、心电图、超声心动图等作出综合判断。主要标准：1、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。2、颈静脉怒张。3、肺部闻及湿啰音。4、心脏扩大。5、急性肺水肿。6、舒张期奔马律。7、静脉压增高>1.57kPa：8、循环时间>25秒。9、肝颈返流征阳性。次要标准：1、足踝水肿；2、夜间咳嗽；3、劳累时呼吸困难；4、肝脏肿大；5、胸膜腔积液；6、肺活量减至最大的l/3；7、心动过速(心率>120/min)。以上标准中同时具备两项主要标准或一项主要标准、两项次要标准，则可确定心力衰竭。

心功能分级分为收缩功能障碍和舒张功能障碍型心衰，慢性心衰又称充血性心衰。分级标准：I级：一般体力活动不受限制；Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，日常工作疲劳不适；Ⅲ级：一般体力活动显著受限制，轻微活动即感不适或不能胜任，休息后好转。既往有过心衰史；Ⅳ级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有心悸、气短等。

由于正常妊娠本身可以出现一系列与心脏病相似的症状，如心悸，气短，足踝部水肿等，故而许多患者错把心脏病的表现误认为是怀孕以后的正常现象，甚至出现了夜间阵发性呼吸困难、持续咳嗽等早期心力衰竭的症状，应与上呼吸道感染鉴别。

疾病治疗

妊娠期心脏病致心力衰竭治疗原则：合理用药、选择合适的分娩方式和时机终止妊娠是治疗妊娠期心脏病合并心力衰竭的关键处理措施。

妊娠期心脏病合并心衰的内科处理：治疗时首先降低心脏前后负荷，同时选用血管扩张剂、强心、利尿等药物治疗，进一步减轻心脏的前负荷，增强心肌收缩力。心衰的处理以洋地黄类药物为首选，它能增强心肌收缩力，减慢心率。心衰严重者可加用氨力农及(或)多巴酚丁胺静脉滴注，与洋地黄类药物有协同作用。妊娠期心脏病合并心衰患者常有严重的水钠潴留，可出现稀释性低血钠和低血钾，此时应选用可扩张容量血管、降低肺动脉压的利尿剂(速尿)。血管扩张剂的使用可降低心脏前后负荷，是治疗心衰的关键。血管扩张剂可使心室充盈压降低，心搏出量增加而改善症状，首选药物为酚妥拉明和硝普钠，宜从小剂量开始使用，但须注意硝普钠对胎儿有潜在的氰化物毒性作用，适合在产后使用。此外，动态观察心功能变化和心功能分级对预防心衰有重要意义，心功能监测包括临床观察、辅助检查如动态血压监测、心电图、超声心动图等，以及相关血液生化指标的检测。

护理

1、加强产前检查，接受孕期指导，有条件者应于预产期前1～2周住院待产。

2、饮食指导：提供高蛋白、高含铁量的饮食，妊娠4个月起限制钠盐摄入量，每天4～5g。

3、保证充足的睡眠，每天≥10h，有条件者白天安排2次休息时间，避免过度激动。

4、药物治疗：除补充铁剂和维生素外，按病情需要给予强心剂及抗生素。

5、限制活动量：卧床休息，减少用力。

6、加强监护措施，定期评估心脏功能，尤其识别早期心力衰竭的症状，以便及时处理。心脏病孕妇若有气急、紫绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血等症状和体征均为心力衰竭的表现，应立即与医师联系，并给予处理。

7、心理护理：为患者及家属提供有关心脏病的资料，加深其对疾病的了解，缓解焦虑情绪，同时为其提供有关分娩准备的指导，增强其信心。

8、已临产合并心衰，以剖宫产为宜。胎儿娩出后，立即腹部压沙袋，阻止突然回心血量增多，避免腹压突然改变而加重心衰，甚至导致死亡。

9、产后立即给吗啡或度冷丁并预防产后出血及使用抗生素预防感染。

10、产褥期：由于产后72小时内易发心衰，故应加强监护，绝对卧床休息1周以上，心电监护下密切观察心率、呼吸、血压、体温变化；产前或产时有心衰者产后需继续用强心药；用广谱抗生素预防感染；心功能Ⅲ级以上者，不宜哺乳婴儿。产后应住院观察2周，心功能好转后再出院。

饮食宜忌

妊娠、产后，因孕育胎儿或哺乳等特殊生理情况，如妊娠期因脏腑经络之血，皆注于冲任以养胎，应避免酒、干姜、胡椒、辣椒、狗肉等辛温燥火之食物，以免伤阴耗液而影响胎孕；妊娠后期，由于胎儿逐渐长大，易成气滞，故应少食胀气及收涩食物，如蕃薯、土豆等。产后多虚多瘀，同时还需化乳养育婴儿，故宜食易消化及营养丰富之蛋白饮食。

预防

临床上通过评价育龄妇女或孕妇心功能状态来决定是否可以妊娠或继续妊娠。孕产妇的心功能状态对分娩方式、妊娠结局有很大影响，且密切相关。因此，在孕期应密切监测心功能，选择合适的分娩方式和时机适时终止妊娠，有助于预防心力衰竭的发生。随着产前检查次数增加，产后出血、感染、新生儿窒息、新生儿死亡等不良妊娠结局发生率均显著下降。

孕早期心衰控制后有以下一项者，应行治疗性人工流产，时间应在妊娠l2周前为宜。

1、过去有心衰史或心功能Ⅲ-IV级者；

2、年龄>30岁，有房颤者；

3、并发高血压、肾炎、结核、糖尿病。

加强围生期监测和产前检查，做到早预防、早诊断、早治疗、早护理，积极治疗原发病，最大限度改善心功能，减少心力衰竭诱发因素，是降低妊娠期心脏病并发心力衰竭发生率和孕产妇不良妊娠结局的关键。具体措施包括为：

1、减轻心脏负担和提高心脏代偿功能；限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠，保持情绪稳定；

2、左侧卧位，以保持回心血量的稳定，增加心搏出量；

3、合理营养和适当控制体重，进高蛋白、少脂肪、多维生素，低盐饮食，防治水钠储留，以免加重心脏负担。整个孕期体重增加不宜超过10KG。孕16周后,每日食盐量不超过4～5g；

4、积极防治可导致心脏负荷加重、诱发心衰的各种疾病,如贫血、低蛋白血症、上呼吸道感染、妊娠高血压综合征、甲亢、心动过速等。

5、严重心脏病者妊娠晚期可适当预防性给予利尿剂等。

注意事项

过早搏动可发生于正常人，但是妊娠期心脏病患者更易发生。情绪激动，神经紧张，疲劳，消化不良，过度吸烟、饮酒或喝浓茶等均可引起发作，亦可无明显诱因，缺钾以及心脏手术或心导管检查都可引起。早搏本身并非严重疾病，所以应消除思想顾虑，保持情绪稳定，应经常保持心情开朗，这是心脏早搏的护理重要的一点。避免过度兴奋或忧伤。情绪波动容易诱发早搏的发生。单纯早搏不会对您有任何不利影响，更不会有任何危险，也不会对宝宝产生任何危害。重度早搏要及时治疗。建议可以做个心电图看一下，心电图检查对怀孕的女性也是必要的，不会对胎儿产生影响。